Formularz Podróż i NNW

* - wypełnienie pozwoli na kontakt i wyliczenie składki

Dane kontaktowe*:

Data urodzenia:
Imię:   Nazwisko:
E-mail: Telefon kontaktowy:

Koszty leczenia zagranicznego

Wyjeżdżam do*:
Proponowana suma ubezpieczenia*: EURO

Dodatkowo ubezpieczam:
NNW
Bagaż podróżny
Assistance
OC w życiu prywatnym
Koszty odwołania uczestnictwa w imprezie turystycznej

Następstwa Nieszczęśliwych Wypadków

Wykonywany zawód*:
Suma ubezpieczenia*:

Zakres ubezpieczenia*:
pełny (dot. NNW)
ograniczony: praca/nauka + droga do / z pracy / nauki
ograniczony: praca / nauka

Dodatkowe świadczenia:
koszty leczenia szpitalnego (dot. NNW)
dzienne świadczenie szpitalne
zasiłek dzienny z tyt. niezdolności do pracy / nauki
koszty rehabilitacji
Dodatkowe informacje:

  
*wypełniając ten formularz wyrażacie Państwo zgodę na wykorzystanie danych w celach marketingowych Pani Marii Jankowskiej. Dane nie bedą udostępniane firmom i osobom trzecim.