Wypełnienie formularza i udzielenie odpowiedzi na pytania oraz wysłanie, pozwoli mi na przedstawienie atrakcyjnej oferty na ubezpieczenie Państwa pojazdu od OC i / lub Auto-casco i / lub NNW

* - wypełnienie pozwoli na kontakt i wyliczenie składki

Dane pojazdu*:
Wykorzystanie pojazdu: osobowy inny
Rodzaj pojazdu: prywatny inny (jaki)
Rok produkcji:
Marka pojazdu:
Pojemność silnika: cm³
Ładowność dla pojazdów ciężarowych itp. ton
Data uzyskania prawa jazdy (osoby fizyczne):
OC posiadaczy pojazdów mechanicznych: tak nie
Auto-casco: tak nie
Proponowana suma ubezpieczenia pojazdu:
Zakres ubezpieczenia: podstawowy (bez kradzieży) pełny (z kradzieżą)
Wnoszę o zniesienie: udziału własnego w szkodzie kradzieżowej amortyzację części
Wnoszę o rozszerzenie terytorialne zakresu ochrony ubezpieczeniowej na obszar Białorusi, Ukrainy oraz europejskiej części Rosji: tak
Zabezpieczenia pojazdu: autoalarm immobilizer blokada skrzyni biegów GPS itp.
Pojazd zakupiony: kraj (dealer) sprowadzony składak
NNW - następstw nieszczęśliwych wypadków: tak nie
Suma ubezpieczenia zł / osoba
Ilość lat bezszkodowego okresu ubezpieczenia*: OC lat, Auto-casco lat
Spowodowałem szkodę (proszę podać ile i w którym roku)*: OC , Auto-casco
Czy użytkownikiem pojazdu będzie osoba w wieku do 25 lat*: tak nie
Okres ubezpieczenia pojazdu*: od rok do rok
Dane kontaktowe*:
Data urodzenia:
Imię:   Nazwisko:
E-mail: Telefon kontaktowy:

  
*wypełniając ten formularz wyrażacie Państwo zgodę na wykorzystanie danych w celach marketingowych Pani Marii Jankowskiej. Dane nie bedą udostępniane firmom i osobom trzecim.